Патогенез болей височно-нижнечелюстного сустава: синдром болевой дисфункции

Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава часто возникает у людей с нормальным прикусом и интактными зубными рядами.

В этих случаях, очевидно, заболевание развивается в результате нарушения сложного нейромышечного механизма, контролирующего и осуществляющего гармоничные движения нижней челюсти.

В то же время у многих людей боль полностью отсутствует при резком понижении прикуса, при полной потере зубов или большой деформации костных элементов сустава, челюстей, зубных рядов, при дефектах значительных участков челюстей, мышц, возникающих после травмы или хирургических вмешательств.

Следовательно, боль в области височно-нижнечелюстного комплекса часто не связана со снижением прикуса и смещением головки нижней челюсти кзади. Для появления боли необходим не один этиологический агент, например пониженный прикус, а комплекс неблагоприятных факторов, предрасположенность человека к развитию болезненного спазма жевательных мышц.

Чаше всего это наблюдают у лиц неспокойных, вспыльчивых, психически неуравновешенных, с явлениями психастении. Как правило, боль возникает в результате спазма жевательных мышц и носит функциональный мышечно-фасциальный характер. В этом нас постоянно убеждают многочисленные клинические наблюдения.

Снятие спазма жевательных мышц при помощи блокады слабым раствором анестетиков только двигательных ветвей тройничного нерва у подвисочного гребня сразу же устраняет головную боль и увеличивает объем движений нижней челюсти без какого-либо ортопедического лечения.

Очевидно, Н. Sicher (1954) был прав, когда подчеркивал, что нельзя преувеличить роль жевательных мышц в формировании боли в области височно-нижнечелюстного сустава. Движения в височно-нижнечелюстном суставе определяются в большей степени мышцами и в меньшей степени формой суставных поверхностей, связками и другими элементами этого сочленения.

При неправильном прикусе (понижение, повышение, ведущий контакт на какой-либо искусственной коронке, бугорке или пломбе) изменяется проприоцептивная чувствительность, направление и даже интенсивность сокращения мышц, т. е. изменяется их функция. Из этого следует, что окклюзия, опорный аппарат зубов, жевательные мышцы и височно-нижнечелюстной сустав образуют взаимосвязанное функциональное единство, которое регулируется центральной нервной системой и имеет стабильную саморегуляцию всех функционирующих частей.

Фундаментальной работой этого периода явилась монография L. Schwartz (1959). В ней автор обобщил собственные многолетние клинические наблюдения, касающиеся патологии височно-нижнечелюстного сустава у 2500 пациентов, и данные литературы по этому вопросу.

В 1969 г. вышла вторая книга L. Schwartz и С. Chayes. В ней авторы привели анализ заболеваний височно-нижнечелюстного сустава у 5000 пациентов. Полученные данные еще раз подтвердили первоначальные выводы L. Schwartz. L. Schwartz обнаружил ряд симптомов, на которые J. Costen не обратил внимания. Там же, где он встретил отдельные симптомы синдрома Костена, он не смог их связать с понижением прикуса. L. Schwartz также не выявил связи патологии сустава с чрезмерной подвижностью головки нижней челюсти.

Из анамнеза он установил плохую реакцию многих пациентов на введение склерозирующих веществ в периартикулярные ткани или в полость височно-нижнечелюстного сустава. Он, как и другие авторы, отметил, что движения, рассматриваемые как «ненормальные» по отношению к какой-то геометрической норме, были совершенно физиологичными для многих пациентов.

L. Schwartz у многих пациентов наблюдал щелканье и подвывих в височно-нижнечелюстном суставе. Вслед за этим нередко наступало ограничение открывания рта, появлялись постоянные ноющие боли в жевательных мышцах, иррадиирующие в висок, ухо и в шею пораженной стороны. Как правило, боль усиливалась при движениях нижней челюсти. После прекращения болей и исчезновения ограничения открывания рта нередко вновь возникало щелканье в суставе.

L. Schwartz предложил называть этот симптомокомплекс синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Это название приводится в классификации болезней Всемирной организации здравоохранения (1973) как синоним синдрома Костена. Синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава возникает при длительном повышенном напряжении жевательных мышц.

На появление спазма жевательных мышц может оказывать влияние состояние нервной системы, нарушение прикуса, ведущий контакт и другие факторы. Однако следует иметь в виду, что прикус может измениться вторично под действием дисфункции нижней челюсти. Поэтому L. Schwartz справедливо подчеркивал, что во время лечения некоторых пациентов вообще не следует касаться окклюзии.

Итак, мы видим, что к концу 50-х годов многие зарубежные авторы связывают развитие различных патологических процессов в височно-нижнечелюстном суставе с состоянием жевательных мышц. В то же время совершенно очевидно, что различные виды окклюзионной дисгармонии могут нарушать нервно-мышечную функцию и у отдельных лиц вызвать переутомление и спазм жевательных мышц [Greene С. S., Laskin D. М., 1974].

Зубы являются не только конечными рабочими органами жевательной системы, но и чувствительными сенсорными органами в начале нейромышечной рефлекторной дуги [Fassauer Н., Bethmann W., Begemeier J., 1977], поэтому любое нарушение окклюзии может привести к нарушению рефлекторного равновесия. A. S. Franks (1965) высказал по этому поводу компромиссную точку зрения. По его мнению, окклюзионные изменения вызывают минимальные нарушения в суставе.

В то же время общее нарушение адаптации приводит к повышенному тонусу мышц, к изменению порога возбудимости и к заболеванию сустава. V. Е. Jreland (1963) отметил, что длительные необычные движения нижней челюсти могут привести к дегенеративным изменениям в одном или в обоих суставах. Одновременно он указывал, что необычные движения нижней челюсти не обязательно должны быть связаны с нарушениями артикуляции.

G. Christensen и D. Moesmann (1967) на основании экспериментальных исследований пришли к выводу, что причиной «мышечного фиброзита» может быть гиперфункция мышц, при которой возникает механическое повреждение межфибриллярной соединительной ткани. Это выражается в развитии асептического серозного воспаления. Отек возникает вместе с дегенерацией мышечных волокон. Вывод этих авторов нельзя считать достаточно обоснованным. Однако они продемонстрировали связь патологического процесса с повышенной функцией.

Е. N. Gale и S. G. Carlson (1978) обратили внимание на то, что у некоторых пациентов расстройство половой функции может быть важным причинным фактором в развитии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

В последние годы многие исследователи, учитывая большое значение эмоционального компонента, придерживаются психофизиологической теории происхождения синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава [Laskin D. М., 1969].

Исследовано действие стресса на жевательные мышцы у здоровых людей и у пациентов с различными симптомами синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (Copland J., 1954; Yohnson W., 1970; Tiber S., Schireson L., 1973; Laskin D. M., 1979]. Авторами была установлена связь между экспериментально вызванным стрессом и повышением активности жевательных мышц, причем реакция со стороны жевательных мышц возникает чаще, чем в других мышцах.

Пациенты с синдромом болевой дисфункции подвержены стрессу в большей степени, чем здоровые люди. Следовательно, повышенная активность жевательных мышц часто возникает под действием напряжения центральной нервной системы. На периферии ее действие проявляется в виде парафункций и бруксизма, что приводит к появлению чувства усталости жевательных мышц, к их спазму и развитию симптомов синдрома болевой дисфункции.

В ряде работ были выявлены определенные качества личности, которые ассоциируются с синдромом болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава [Lupton D. Е., 1969; Green С. S., 1969].

Выяснению роли эмоционального состояния больного (психический стресс) в развитии синдрома болевой дисфункции могут помочь клинические наблюдения. Так, например, у 64 % пациентов наблюдают положительный результат после лечения методом плацебо [Goodman Р., Greene С. S., Laskin D. М., 1976]. Это наглядно и неопровержимо демонстрирует значение психических факторов в развитии заболевания.

Ведущая роль в клинической картине синдрома болевой дисфункции принадлежит спазму и дискоординации сокращений жевательных мышц, что также можно подтвердить многочисленными клиническими наблюдениями. Блокада только двигательных ветвей тройничного нерва слабым раствором анестетика по Егорову снимает боль и, как правило, увеличивает объем движений нижней челюсти на время действия анестетика.

У 32 % пациентов после лечения указанными блокадами прекращается боль и на длительный период времени нормализуется функция височно-нижнечелюстного сустава. Более чем у 50 % больных отмечается прекращение щелканья в суставе под действием аутогенной тренировки и лечебной гимнастики. Следовательно, у большинства пациентов возникновение синдрома связано с нарушением функции жевательных мышц, а не с изменениями прикуса.

Об этом также свидетельствует тот факт, что у 94 % пациентов удается устранить синдром болевой дисфункции без проведения каких-либо ортопедических вмешательств [Greene С. S., Lackin D. М., 1974]. Мы могли бы продолжить перечисление соответствующих клинических наблюдений, однако считаем, что и приведенные данные достаточно убедительно демонстрируют роль центральной нервной системы в развитии патологии височно-нижнечелюстного сустава.

Кроме того, мы повторно коснемся этих вопросов при изложении принципов проведения аутогенной тренировки, лечебной физической культуры и медикаментозной терапии синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Проведенные исследования позволяют объяснить причины появления многих симптомов и подтверждают справедливость психофизиологической теории происхождения синдрома болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.

Различные симптомы этой патологии широко распространены среди населения. Тем не менее существование синдрома болевой дисфункции до сих пор подвергают сомнению или он просто игнорируется стоматологической общественностью [McCall W. D., Uthman А. А., Моbl N. D., 1978].

Вероятно, это обусловлено сложной клинической картиной, разноречивыми объяснениями этиологии и спорными установками, касающимися лечения. При постановке диагноза болевого синдрома дисфункции височно-нижнечелюстного сустава врач обычно руководствуется субъективными данными, полученными при обследовании, и полагается в основном на устные сообщения пациента.

Большую помощь врачу могут оказать объективные способы обследования больного: электромиография, миотонометрия, артрография. Очевидно, следует коротко коснуться диагностических возможностей этих методов обследования пациентов с синдромом болевой дисфункции.

При синдроме болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава повышается активность жевательных мышц и появляются соответствующие изменения на электромиограмме (ЭМГ) [Goldensohn Е. S., 1959. Цит. по Schwartz L.]. При стрессах любого вида у людей неспокойных часто отмечают на электромиограммах повышенное напряжение всех мышц, а отдельные пациенты демонстрируют   при  этом самую  высокую активность мышц, прикрепляющихся к нижней челюсти [Sainsbuгу P., Gibson J. G., 1954. Цит. по Schwartz L., 1959].

Это обусловлено, очевидно, тем, что, если в других поперечнополосатых мышцах максимальное напряжение обычно возникает только под действием внешних препятствий, то в жевательных мышцах оно может появляться и самопроизвольно, нередко во время сна, или при эмоциональной нагрузке и проявляться в виде бруксизма. Таким образом, есть основания считать электромиографию объективным методом оценки состояния жевательных мышц.

Мы считаем, что ценность электромиографических исследований заключается в возможности объективной оценки тонуса мышц, связанных с дисфункцией височно-нижнечелюстного сустава.

Миотонометрия
Другим объективным методом оценки состояния жевательных мышц считают миотонометрию. Однако, по наблюдениям И. С. Рубинова (1965), этот метод не дает объективно тарированных показателей тонуса собственно жевательных мышц. Между тонусом собственно жевательных мышц и силой сжатия челюстей нет прямой зависимости. Эти взаимоотношения подвержены индивидуальным колебаниям.

Следовательно, на основании данных миотонометрии нельзя получить точное представление о тонусе жевательных мышц.

Артрография височно-нижнечелюстного сустава при синдроме болевой дисфункции обеспечивает выяснение узкого клинического вопроса, касающегося смещения, деформации или перфорации диска. Ее проводят при прогрессировании явлений дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Артрограмма здоровых людей четко отличается от артрограммы пациентов, имеющих болевой синдром дисфункции.

Артрография часто демонстрирует механизм появления щелканья в суставе. Например, при рентгенографии контрастированного сустава можно обнаружить дисгормоничные движения диска и головки нижней челюсти. При открывании рта во время появления щелчка происходит смещение головки нижней челюсти вперед и обратная отдача диска.

При закрытой полости рта можно выявить неправильное переднезаднее положение диска [Blaschke D. D., Solbery W. К., Sanders В., 1980]. Исследования показывают, что при синдроме болевой дисфункции щелканье в суставе возникает в результате дискоординации сокращения жевательных мышц, в основном латеральных крыловидных мышц.

Известно, что синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава встречается часто и, как свидетельствуют наши наблюдения, число таких больных продолжает увеличиваться. Между тем единый по своей клинической сути синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава многие авторы именуют по-разному: синдром Костена, челюстная артропатия [Ritter R., 1958], синдром патологического прикуса [Рубин Л. Р., Шаргородский Л. Е., 1965], мышечно-фасциальный болевой синдром [Green С. S., Laskin D. М., 1971], травматический артрит височно-нижнечелюстного сустава [Ramijord S., Ash S., 1971], синдром дисфункции нижней челюсти [Hamish G., Thomson Н., 1971], синдром болевой дисфункции нижней челюсти [Malin С, 1973], дисфункция височно-нижнечелюстного сустава [Владычина Г. Н., 1973, 1974; Shore N. A., Allen В., 1969], функциональная дисгнатия [Steinhardt G., 1952], ротолицевая дискинезия [Hupfaua L., 1964], миоартропатия [Schulte W., 1972], мышечно-нижнечелюстная дискоординация [Eschler J. Цит. по Fassauer, Bethmann, Begemeier, 1977j, жевательная боль, височно-нижнечелюстная артралгия, жевательная миалгия и др. [Clarke N. G., Kardachi В. V., 1977], функциональные дистензионные заболевания височно-нижнечелюстного сустава [Каспарова Н. Н., Колесов А. А., Багдашевская В. Б., Грачева Е. Н., 1981].

Вероятно, в стоматологии трудно найти еще одно заболевание с такой запутанной терминологией и такими разноречивыми установками, касающимися способов лечения. Нередко эти трудности увеличиваются тем, что оценка отдельных диагностических симптомов требует большого клинического опыта, так как не всегда удается выяснить каузальный генез заболевания.

Научно обоснованное определение названия этого заболевания имеет большое практическое значение. Неправильная терминология нередко препятствует поиску причин и проведению рациональных комплексных способов лечения. Например, диагноз «синдром патологического прикуса» ориентирует врача главным образом на обследование прикуса и предполагает исправление окклюзии зубов в качестве самого важного, если не единственного лечения.

По наблюдениям Е. Reichenbach (1970), правильный подход к оценке клинических данных привел к новым принципам лечения   сустава. Так, если раньше ошибочно ставили диагноз «деформирующий артроз», то методом выбора считали хирургическое вмешательство вплоть до резекции мыщелкового отростка нижней челюсти.

Между тем при правильном определении диагноза «синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава» проведение этого хирургического вмешательства противопоказано.

По нашему мнению, наиболее удачное название этого симптомокомплекса предложил L. Schwartz. Диагноз «синдром болевой дисфункции височно-нижнечелюстного сустава» более полно отражает сущность патологического процесса, состоящего из дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и болезненного спазма жевательных мышц. В дальнейшем мы будем пользоваться термином: синдром болевой дисфункции (СБД) височно-нижнечелюстного сустава.

medbe.ru