Анатомия позвоночника в мануальной терапии

Нормальная компьютернотомографическая анатомия поясничных позвоночных двигательных сегментов
Для интерпретации компьютерных томограмм НДС проведены компьютернотомографические и топографоанатомические исследования у здоровых лиц и в условиях патологии позвоночника, как передает Интернет-издание для девушек и женщин от 14 до 35 лет Pannochka.net

Рассмотрим тело позвонка на уровне дужки вышележащего позвонка. На этом уровне тело позвонка и дужки формируют замкнутое костное пространство, форма которого более или менее напоминает треугольник. На уровне верхнепоясничных позвонков дуральный мешок занимает почти все пространство спинномозгового канала.

В каудальном направлении дуральный мешок значительно уменьшается в размерах, пространство вокруг него заполняется эпидуральной клетчаткой, которая обусловливает контрастность изображения на компьютерных томограммах. Исчезновение переднелатеральной части этой ткани требует поиска радикулярной или дуральной компрессии.

Верхняя часть межпозвонкового отверстия
Непосредственно под дужкой межпозвонковое отверстие выглядит как щель, разделяющая задний контур тела позвонка и пластинку на основании нижнего суставного отростка одноименного позвонка. Пространство межпозвонкового отверстия на этом уровне выполнено соответствующим спинномозговым корешком и окружающей его клетчаткой.

По меньшей мере на одном из срезов этой серии виден узел поясничного спинномозгового нервного корешка. Нормальной КТ-картиной является визуализация капсул дугоотростчатых суставов позади корешка. Непосредственно ниже этого уровня вышележащий позвонок представлен нижней замыкатель-ной пластинкой, которая по структуре отличается от тела позвонка, так как образована компактной костью без губчатых элементов.

Существует несколько вариантов развития нервной ткани, которые могут быть приняты за патологические состояния при интерпретации КТ-картины. При коротком мешке твердой мозговой оболочки с высоким отхождением корешка S1 возможна ошибочная диагностика грыжи LV-S1.

Высота зарождения корешков может быть асимметричной, как и длина их арахноидальной оболочки (в норме 7-8 мм). В 1-3% случаев встречается слитое зарождение корешков. Чаще всего это касается LV-S1, что может имитировать синдром дополнительного объёмного образования.

Нижняя часть межпозвонкового отверстия
На этом уровне представлен межпозвонковый диск (МД). В норме МД не выступает за контуры тела позвонка. Позади МД расположевы дугоотростчатые суставы (ДС), отделенные от последнего межпозвонковыми отверстиями. На срезах этой серии видны как верхние, так и нижние суставные отростки.

Вследствие этого межпозвонковое отверстие выглядит уменьшенным в средне-заднем направлении. Пространство межпозвонкового отверстия на этом уровне содержит клетчатку и вены. Соответствующий спинномозговой корешок расположен кнаружи от отверстия.

Желтые связки (ЖС) начинаются от капсул ДС и верхней части дужки позвонка. Толщина ЖС нарастает книзу в направлении дужки нижележащего позвонка. Оболочка нервных корешков, начинающихся от дурального мешка, выходит из спинномозгового канала непосредственно под нижним контуром дужки очередного нижележащего позвонка.

Верхний суставной отросток нижележащего позвонка увеличивается в размерах в каудальном направлении, в то время как нижний отрезок дужки и остистый отросток вышележащего позвонка уменьшаются в размерах.

Спинномозговой канал
Передняя стенка спинномозгового канала (СК) образована задними поверхностями тел позвонков и межпозвонковых дисков, которые покрыты общей задней продольной связкой. Связка на уровне межпозвонкового диска шире, чем на уровне середины тела позвонка, где она отделяется от костной ткани венозными сплетениями. Эта связка на компьютерных томограммах не видна.

Боковые стенки СК образованы дужками позвонков, между которыми проходят межпозвонковые отверстия. Задняя стенка образована дугами позвонков и пространствами между ними, покрытыми жёлтыми связками. Латерально эта связка скреплена с верхневнутренней частью задней суставной капсулы и ограничивает верхний суставной карман.

СК состоит из центральной зоны и латеральных, (радикулярных) каналов. Центральная зона сформирована поочередно фиксированными и подвижными сегментами. На уровне подвижных сегментов открываются боковые (латеральные) каналы.

Каждый канал делится на три части: междисковидно-суставное пространство; боковой карман, узкая часть которого на уровне верхнего края дужки не должна быть меньше 5 мм; непосредственно межпозвоночное отверстие, в верхней части которого располагается нервный корешок. В нижней части канала находятся жировая ткань и вены.

Огромное клиническое значение имеет оценка размеров канала, так как в первично-узком спинномозговом канале даже минимальные проявления дегенеративно-дистрофического процесса приводят к тяжелым последствиям.

Однако до настоящего времени не сложилось единого мнения о Диагностических критериях и возможностях тех или иных методов исследования и оценке размеров спинномозгового канала. Так, например, С. G. Urlich и соавторы при КТ-исследовании поясничных ПДС большое значение придают сагиттальному диаметру СК. Авторы расценивают СК как абсолютно узкий при сагиттальном диаметре менее 11,5 мм.

По данным Н. Verbist, при оценке результатов КТ диагностическим критерием абсолютного стеноза поясничного отдела позвоночного канала является сагиттальный диаметр последнего, равный 10 мм и менее, относительного стеноза - 10-12 мм.

К. Mrowka и J. Pieniaser сагиттальный диаметр спинномозгового канала менее 15 мм расценивают как патологический. Такого же мнения придерживаются J. D. Laredo, М. Bard, считая, что, по данным КТ, переднезадний диаметр на уровне фиксированных сегментов в норме должен превышать 15 мм. При размерах менее 12 мм авторы рассматривают поясничный СК как первично (абсолютно) узкий.

По мнению Ф. М. Ермоленко и соавторов (цит. по А. Б. Ситель), в норме ширина СК в сагиттальной плоскости на уровне LIII в среднем равна 39,1 мм, LIV - 39,4 мм. Допустимые отклонения от средних значений, по мнению авторов, составляют для уровня LIII - 2,2 мм, LIV - 2,5 мм.

Мы не можем согласиться с мнением А. Б. Сителя о том, что сагиттальный диаметр позвоночного канала соответствует ширине межпозвоночных отверстий. Нет единого мнения и в оценке фронтального диаметра СК. Так, М. Н. Gado и соавторы в качестве критериев фронтального стеноза используют следующие данные: для уровня LIV-LV уменьшение фронтального диаметра капала до 16 мм и менее, для уровня LV-SI - менее 20 мм.

В то же время Ф. М. Ермоленко и соавторы (цит. по А. Б. Ситель) считают, что в норме фронтальный диаметр спинномозгового канала для уровня Lin в среднем равен 27,3 мм, LIV - 28,2 мм, LV -31,3 мм. Допустимые отклонения от средних значений, по мнению авторов, составляют для уровня LII - 1,7 мм, LIII - 1,9 мм, LV - 2,7 мм.
Компьютернотомографическая семиотика дегенеративно-дистрофической патологии поясничных позвоночных двигательных сегментов
Известно, что дегенеративно-дистрофическим изменениям в зависимости от стадии процесса подвержены все структуры, образующие ПДС-тела, позвонков, межпозвонковые диски, дугоотросчатые суставы, связки. В связи с этим клинические проявления процесса на каждой из стадий обусловлены преобладанием или сочетанием дегенеративно-дистрофических изменений в определенных структурах ПДС.

В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе описаны многочисленные компьютернотомографические признаки дегенеративно-дистрофических изменений поясничных ПДС.

Однако до настоящего времени в литературе отсутствуют систематизация КТ-признаков дегенеративно-дистрофических процессов в поясничных ПДС и единая терминология при их описании, что значительно затрудняет клиническую интерпретацию данных, получаемых с помощью компьютерной томографии.

Описание КТ-симптоматики начнем с рассмотрения признаков дегенерации межпозвонкового диска, так как общеизвестно, что патологические изменения МД являются наиболее частой причиной возникновения неврологической симптоматики при поясничном остеохондрозе.

Компьютернотомографическая семиотика дегенеративно-дистрофических изменений межпозвонковых дисков
Наиболее ранним признаком дегенеративно-дистрофического поражения МД является диффузное выпячивание контура последнего за контур тела позвонка, обусловленное радиальными надрывами фиброзного кольца. В литературе встречается два термина, которые используются авторами для обозначения диффузного выпячивания диска - протрузия и пролапс.

Клиническое значение имеют деформации заднего контура межпозвонкового диска, приводящие к сужению спинномозгового канала и корешковых отверстий. В литературе описаны различные виды диффузных выпячиваний МД. Так, М. Н. Gado и соавторы различают протрузию заднего края МД по средней линии - центральную и протрузию в непосредственной близости от средней линии - постеролатеральную протрузию.

В. С. Бокарев и соавт. выделяют диффузную протрузию - выпячивание межпозвонкового диска за края тел позвонков по всей её окружности с симметричным внедрением в область спинномозгового канала и каналов спиннозговых нервов и локальную асимметричную протрузию МД.

С сужением латерального кармана или канала спинномозгового нерва на соответствующей стороне.

И. Н. Яхно и соавторы предлагают различать следующие виды диффузных выпячиваний (пролапсов) МД:

- по направлению - медиальные, односторонние медиолатеральные, двусторонние медиолатеральные и циркулярные;
- по степени выраженности - негрубые пролапсы (2-3 мм), пролапсы средней величины (4-6 мм) и большие пролапсы (до 9 мм).

Вторым важным КТ-признаком дегенеративно-дистрофического поражения межпозвонкового диска является так называемый «вакуум-феномен» - скопление свободного газа в ткани диска. У пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями газ состоит из смеси преимущественно азота с кислородом, углекислым газом и следами других газов, которые высвобождаются из интерстициальной жидкости при изменении гидростатического давления в пораженном МД и плохо абсорбируются в аваскулярной его ткани.

Газ может локализоваться и различных частях МД, занимая как Центральную, так и периферическую зоны последнего. Однако, диагностическую ценность «вакуум-феномена» авторы трактуют неодинаково. Так, L. Т. Ford и соавторы считают, что количество газа в пораженном межпозвонковом диске в большей степени зависит от величины гидростатического давления, чем от стадии патологического процесса и не может служить прогностическим признаком тяжести заболевания.

Такого же мнения придерживаются А. И. Кишковский и соавторы. Авторы указывают на то, что у обследованных ими 10 пациентов с «вакуум-феноменом» объем газа не зависел от длительности заболевания и выраженности неврологической симптоматики. Вместе с тем, авторы считают, что наличие газа в ткани диска может служить достаточно надёжным КТ-симптомом дистрофического поражения позвоночника.

В. С. Бокарев и соавторы относят «вакуум-феномен» к непрямым симптомам грыжи МД. Однако, по данным Дмитриева А. Н. и соавторов «вакуум-феномен» отмечен только у 4,5% больных с грыжей МД. В то же время L. Т. Ford и соавторы, А. N. Gulati, G. R. Weinstein, М. Н. Gado и соавторы указывают на то, что «вакуум-феномен» является КТ-признаком дегенерации межпозвонковыйого диска, а не грыжи диска.

Кроме того, L. Т. Ford и соавторы и М. Н. Gado и соавторы считают, что скопление газа по заднему контуру диска свидетельствует о выраженном истончении фиброзного кольца в указанной зоне. Важно также отметить, что при разрыве фиброзного кольца газ из МД может проникать в спинномозговой канал или забрюшинное пространство, что следует учитывать при интерпретации КТ-картины.

Одним из наиболее важных проявлений дегенеративно-дистрофической патологии поясничных ПДС в клиническом плане являются грыжи МД. Большинство авторов считают, что в отличие от протрузии (пролапса) грыжа межпозвонкового диска является результатом смещения и выдавливания пульпозного ядра из своего ложа.

Локальное выпячивание по краю является прямым КТ-симптомом грыжи диска. Кроме того, в литературе описано большое количество непрямых КТ-симптомов грыжи МД, диагностическую значимость каждого из которых различные авторы трактуют неодинаково.

Так, V М. Haughton с соавторами, М. Н. Gado и соавторы к непрямым КТ-симптомам грыжи МД относят следующие:

1) Смещение эпидуральной клетчатки и появление структур тканевой плотности в экстрадуральном пространстве спинномозгового канала. При образовании грыжи межпозвонкового диска, имеющей, как правило, мягко-тканную плотность, происходит смещение более низкоплотной эпидуральной клетчатки, вызывая асимметрию последней. Мягкотканная плотность в эпидуральном пространстве представляет размеры и локализацию грыжи МД.

2) Деформация дурального мешка. При образовании грыжи МД может развиться деформация контура дурального мешка. Дуральный мешок может принимать форму полумесяца вследствие компрессии массивным грыжевым выпячиванием межпозвонкового диска медианной локализации. Однако в нижнепоясничной области, где дуральный мешок имеет небольшие размеры, объема грыжи МД может быть достаточно для компрессии спинномозговых корешков, не вызывая при этом деформацию дурального мешка.

3) Сдавление и смещение спинномозговых корешков. Указывая на то, что при латеральном расположении грыжи МД в просвете спинномозгового канала может развиваться компремирование и смещение нервных корешков, авторы отмечают, что в большинстве случаев при такой ситуации по КТ-картине не удается отделить изображение корешка от грыжевого выпячивания межпозвонкового диска.

Бокарев В. С. и соавторы в качестве непрямых КТ-симптомов грыжи МД выделяют: облитерацию эпидурального пространства структурами повышенной неравномерной денситометрической плотности, уменьшение плотности дорсальной части диска, «вакуум-феномен», асимметрию или изменение положения вьгходящих нервных корешков. Решающее клиническое значение, по мнению авторов, имеет симптом деформации переднего контура дурального мешка.

В то же время Дмитриев А. Е. и соавторы не подразделяют КТ-симптомы грыжи МД на прямые и непрямые, описывая следующие наиболее характерные, по их мнению, признаки грыжи:

- деформация задней границы диска в виде локального пролапса его за пределы заднего края тела позвонка;
- деформация эпидуральной клетчатки;
- наличие мягкотканного компонента в эпидуральном пространстве;
- смешение и деформация дурального мешка и спинномозговых корешков.

Проявление мягкотканного компонента выше и ниже уровня межпозвонкового диска свидетельствует, по мнению авторов, о значительных размерах грыжевого выпячивания и является прямым КТ-признаком секвестрации. Авторы согласны с мнением, что область повышенной плотности в зоне грыжи МД и обызвествление заднего контура грыжи в зоне задней продольной связки свидетельствует о значительном сроке патологического процесса.

Не сложилось единого мнения и в отношении классификации грыж МД в зависимости от направления распространения грыжевого выпячивания.

Так, В. С. Бокарев и соавторы в зависимости от локализации различают заднюю, заднелатеральную и латеральную грыжи межпозвонкового диска.

Е. А. Акимов и В. П. Коваленко подразделяют грыжи МД на срединные, парамедианные и заднебоковые.

А. Е. Дмитриев и соавторы выделяют центральную и парамедианную грыжи МД.

А. Б. Ситель классифицирует грыжи МД следующим образом: парамедианная, медианно-фораменальная и фораменальная. Следует отметить, что на приводимых автором в качестве иллюстраций компьютерных томограммах поясничных ПДС парамедианная грыжа по локализации соответствует своему названию, но в то же время грыжа, называемая фораменальной, представляет собой массивную симметричную заднюю протрузию МД, а так называемая медианнофораменальная грыжа - локальное латеральное выпячивание МД за пределы спинномозгового канала и межпозвонковых отверстий.

Одним из тяжелых проявлений дегенеративно-дистрофического процесса в поясничных ПДС является разрыв фиброзного кольца МД с выпячиванием пульпозного ядра. Латеральные разрывы диска нетипичны.

Выпавший фрагмент может смещаться через надрывы в задней продольной связке и располагаться свободно в эпидуральном пространстве. Такое состояние называется экструзией и на КТ выглядит в виде дополнительного мягкотелого компонента в эпидуральном пространстве, не имеющего связи с тканью МД.

Миграция фрагмента чаще происходит в каудальном, реже - в краниальном направлении. Возможные смещения фрагментов должны учитываться при составлении КТ-находок и клинического уровня неврологического дефицита.

Дополнительным КТ-симптомом экструзии является наличие газа в эпидуральном пространстве. С. Luft и соавторы, применив контрастную КТ-дискографию при экструзии, наблюдали выход контрастного вещества из диска в просвет спинномозгового канала и межпозвонкового отверстия.
Компьютернотомографическая семиотика дегенеративно-дистрофических изменений дугоотросчатых суставов
Второй по частоте причиной возникновения неврологической симптоматики при дегенеративно-дистрофических поражениях поясничного отдела позвоночника является поясничный спондилоартроз. В медицинской литературе описаны следующие КТ-симптомы дегенеративно-дистрофических поражений дугоотросчатых суставов: сужение суставной щели, гипертрофия капсул суставов, гипертрофия желтых связок, скопление воздуха в полости сустава, наличие костных разрастаний по краям суставных поверхностей.

Развитие остеофитов суставных поверхностей по направлению может быть медиальным, латеральным и вертикальным. Медиальные остеофиты могут вызвать раздражение нервного корешка; вертикальные, вызывая удлинение верхнего суставного отростка, приводят к воздействию на нервный ганглий; латеральные остеофиты не имеют клинического значения.

Следует отметить, что дегенеративные изменения ДС являются причиной сужения латеральных каналов и межпозвонковых отверстий. Судить о состоянии указанных структур, степени их сужения можно только по КТ. Стандартная рентгенография такой информации не дает.

Компьютернотомографическая семиотика дегенеративно-дистрофических изменений тел позвонков
Известны два наиболее встречающихся проявления дегенеративно-дистрофических изменений тел позвонков - грыжи Шморля и деформирующий спондилоз.

На КТ дегенеративные изменения тел позвонков хорошо визуализируются как на боковой томограмме, где их изображения идентичны изображениям, получаемым с помощью стандартной рентгенографии позвоночника в боковой проекции, так и на аксиальных срезах, проходящих вблизи, а также через замыкательные пластинки тел позвонков.

На аксиальных срезах грыжи Шморля выглядят как более или менее округлые образования мягкотканной плотности в более плотной костной ткани, окруженные по периметру остеосклеротической каемкой.
Краевые костные разрастания тел позвонков на аксиальных срезах представлены различными по форме и размерам образованиями, расположенными по периметру контура тела позвонка и имеющими идентичную с телом денситометрическую плотность.

Если остеофиты расположены не параллельно плоскости замыкательных пластинок и имеют значительные размеры, то они могут визуализироваться на уровне МД в виде образований высокой денситометрической плотности по периметру МД.

Клиническое значение имеют остеофиты, растущие в просвете СК и корешковых отверстий. Диагностика остеофитов такой локализации и оценка их воздействия на содержимое СК и корешковых отверстий возможна только при компьютерном исследовании.

Компьютернотомографическая семиотика дегенеративного стеноза поясничного отдела спинномозгового канала
В отличие от первичного (абсолютного, идеопатического) стеноза спинномозгового канала, являющегося врожденной аномалией скелета, дегенеративный стеноз СК образуется вследствие дегенеративно-дистрофических изменений, развивающихся в различных структурах ПДС В литературе имеются единичные работы, посвященные данной проблеме, в которых описаны три основных вида дегенеративного стеноза поясничного отдела СК.

1. Центральный стеноз СК, обусловленный гипертрофией нижних суставных отростков и дужек. Это состояние может быть осложнено задними пролапсами МД и остеофитами тел позвонков, что приводит к уменьшению сагиттального диаметра спинномозгового канала.

2. Стеноз латеральных каналов (латеральный стеноз), обусловленный гипертрофией верхних суставных отростков, формирующих заднюю стенку костного канала спинномозгового корешка. Эта гипертрофия сопровождается сужением корешкового отверстия.

При латеральном стенозе позвоночный канал на КТ приобретает форму трилистника, однако, как отмечают авторы, такая форма СК является нормой на уровне LIV и LV. Разновидностью латерального стеноза авторы считают стеноз СК при спондилолистезе, который может сопровождать дегенеративно-дистрофическую патологию поясничных ПДС.

Переднее смещение задних элементов вышележащего позвонка может сопровождаться сдавлением корешков в латеральных каналах. При такой ситуации на КТ-томограммах, выполненных на уровне подвижного сегмента в зоне листеза, видны одновременно структуры двух смежных позвонков (рис. 4.1).

3. Фораментальный стеноз, развивающийся в результате выражений гипертрофии и удлинения верхнего суставного отростка или его краниального смещения вследствие выраженного уменьшения высоты МД. К. Levit, J. Sachse и V. Janda отмечают, что диагностика фораментального стеноза сложна в виду отсутствия объективных данных о размерах корешковых отверстий и базируется в основном на субъективных ощущениях и опыте. Реформация изображения, проходящая через корешковые отверстия, позволяет, по мнению этих авторов, визуализировать компремирующий агент.

Следует отметить, что, кроме работ упомянутых авторов, других работ, посвященных КТ-семиотике дегенеративного стеноза поясничного отдела спинномозгового канала, в доступной литературе обнаружено не было. В отечественной литературе имеется единственная работа Ю. Г. Шанько, посвященная особенностям клиники и диагностики стеноза поясничного отдела СК, в которой, однако, отсутствуют диагностические критерии стеноза СК.

Что же касается упомянутых выше работ зарубежных авторов, то совершенно очевидны их описательный характер и отсутствие четких диагностических критериев дегенеративного стеноза спинномозгового канала.

В. Н. Проценко разработал новый способ компьютернотомографической диагностики дегенеративного стеноза поясничного отдела спинномозгового канала, который состоит в следующем. Пациенту выполняют аксиальную компьютерную томографию на уровне подвижного сегмента.

medbe.ru