Показания к выполнению операции и анестезии

Неотложная операция по жизненным показаниям чаще выполняется в связи с продолжающимся кровотечением или направлена на восстановление целости и витальной функции жизненно важного органа (устранение тампонады сердца, удаление гематомы, сдавливающей головной мозг, и др.).

В таких ситуациях операция выступает в качестве центрального акта в спасении жизни больного, поскольку без нее любые героические меры консервативного плана заведомо обречены на неуспех.

Но даже в самой срочной ситуации необходимо сделать все, чтобы в максимально доступной форме обезопасить неотложные наркоз и операцию, которые всегда представляют дополнительную значительную нагрузку на гемодинамику и другие системы жизнеобеспечения.

По организационному смыслу лечение тяжелых травм одновременно является проблемой и хирургической, и анестезиолого-реанимационной.

От хирурга, его опыта и мастерства зависят быстрая диагностика всех анатомических повреждений, четкая формулировка показаний и безупречное техническое выполнение неотложных вмешательств. От анестезиолога требуются безошибочное распознавание причин нарушения жизненных функций и грамотная интерпретация срочных действий по их устранению.

Полное взаимопонимание двух специалистов — важное условие на пути успешного достижения единой цели — спасения пострадавшего, находящегося в тяжелом шоке. Полное взаимопонимание и тесное взаимодействие хирурга и анестезиолога основываются на единстве взглядов, касающихся патогенеза травматического шока и трактовки морфологических, функциональных нарушений как причины и следствия, а также четкого определения приоритетов в программе лечебной помощи.

Всякие разногласия, возникающие между отдельными членами дежурной бригады, свидетельствуют о недостаточной их компетентности по вопросам лечения тяжелых повреждений и требуют организационных решений. Чаще всего неоднозначно трактуется вопрос о сроках начала неотложной операции на фоне травматического шока. В условиях ограниченных возможностей анестезиологи прошлых лет в основном руководствовались тезисом — сначала выведи больного из шока, а потом оперируй.

Действительно, на высоте шока эфирный масочный наркоз, угнетение дыхания и дополнительная операционная травма представляли в сумме непереносимую нагрузку для организма, и больной погибал, будучи не выведенным из шока. Отсюда проистекало настойчивое стремление отложить неотложные наркоз и операцию до устойчивой стабилизации кровообращения, других жизненных функций, наступающей под влиянием консервативной терапии.

Между тем выжидательная тактика при продолжающемся кровотечении обрекает больных на верную смерть. Возросшие возможности современного анестезиолого-реанимационного пособия существенно уменьшают риск неотложных наркоза и операции.

Выбор конкретных сроков начала операции на фоне шока во многом определяет характер полученной травмы. В частности, от характера повреждения зависит перспектива улучшения жизненных функций до начала операции. Нельзя, например, ожидать улучшения гемодинамики от консервативной терапии при ранениях сердца с явлениями его тампонады или при продолжающемся интенсивном внутреннем кровотечении. У таких больных затягивающиеся сроки инфузионно-трансфузионной терапии ведут лишь к усилению кровотечения вследствие гемодилюции и нарушения свертывающего потенциала крови.

Группы неотложных вмешательств
В зависимости от характера полученных повреждений все неотложные вмешательства на фоне шока разделяются на 4 основные группы. В первую группу высшей срочности входят раненые и пострадавшие, получившие повреждения сердца с явлениями нарастающего (неустраненного) гемоперикарда, проникающими дефектами и разрывами крупных сосудов, а также все случаи тяжелых внутренних кровотечений, сопровождающихся терминальным состоянием.

В таких наблюдениях для спасения больных требуются предельно быстрые действия хирурга. Анестезиолог обязан без малейшей задержки установить систему для высокообъемных инфузии, ввести атропин, миорелаксант, интубировать трахею, начать ИВЛ. Операция должна начаться в ближайшие минуты, иначе смерть больного неизбежна.

В этой группе малейшие задержка и промедление, несогласованность между хирургом и анестезиологом чреваты высоким риском летального исхода. Успех подобных операций во многом зависит от хорошей организации дела, обеспечивающей круглосуточную готовность к приему критических больных по скорой помощи (реанимационно-противошоковые центры).

Вторую группу составляют больные, которым операции производятся по жизненным показаниям. Они предпринимаются на фоне травматического шока II—III степени. В эту группу входят раненые и пострадавшие, как правило, с нарушением целости внутренних органов основных полостей, сопровождающихся кровотечением. В распоряжении дежурной бригады имеется не более 20—25 мин. В это время хирург уточняет диагноз, готовится к операции. Анестезиолог затрачивает это время на установку системы, начало активной инфузии, ликвидацию ацидоза, премедикацию, интубацию, создание адекватного газообмена, методически выдержанного введения в наркоз.

В третью группу входят пострадавшие, нуждающиеся в неотложных операциях на конечностях вследствие их разрешения, отрыва, обширных ранений и других повреждений, когда с кровотечением удается временно справиться при помощи тугого бинтования, тампонады раны, лигирования кровоточащего сосуда, наложения жгута. За счет временного гемостаза анестезиолог получает возможность существенно улучшить кровообращение (активная инфузионно-трансфузионная терапия, кардиотоники, ощелачивание), газообмен (ИВЛ).

Хирург тем временем проводит регионарную блокаду с добавлением в раствор местных анестетиков антибиотиков и готовится к операции. Но и тогда резерв времени, имеющийся у дежурной бригады, не слишком велик (40—45 мин). Во-первых, происходит так называемое промокание повязки из-за продолжающегося кровотечения со средней скоростью 100—200 мл/ч (неправильно считать, что наложенный жгут, тугая повязка обеспечивают полный гемостаз).

Во-вторых, продолжающееся поступление токсичных субстанций из очагов разрушения, ишемизированных сегментов служит непреодолимым барьером на пути устойчивой стабилизации гемодинамики. Иначе говоря, стойкого выведения из шока, пока лежит жгут и не проведены хирургическая обработка раны, ампутация (по типу хирургической обработки), ожидать не приходится, несмотря на блокады и другие меры реанимационного комплекса. В связи с этим откладывать операции на срок, превышающий 40—45 мин, у этой группы больных нецелесообразно.

В четвертую группу входят больные, которым операции производятся по поводу закрытых переломов крупных трубчатых костей и различные корригирующие вмешательства (пластика дефектов кожи и др.). До недавнего времени их без колебания откладывали на многие дни и даже недели, пока не происходила полная стабилизация основных систем жизнеобеспечения.

В ближайшем периоде после травмы допускались наложение гипсовых повязок, вытяжение костных отломков, перевязки. Подобная тактика соответствовала и до сих пор широко распространенной концепции щадящего лечения переломов на фоне сочетанных травм. На поверку оказалось, что «щадящая тактика» является скорее своей противоположностью: в буквальном смысле «прикованные к постели» больные (вследствие вытяжения, массивных гипсовых повязок) длительно обездвижены и практически неизбежно приобретают гипостатическую пневмонию, пролежни, которые слишком часто становятся причиной летального исхода.

Поэтому за последние годы консервативно-сдержанный подход в лечении костных переломов на фоне политравм сменила активная тактика ранней стабилизации с помощью различных металлических конструкций. Так, оперативный остеосинтез переломов голени, плеча, бедра сегодня предпочитают выполнять либо сразу после завершения полостных вмешательств (под одним наркозом), либо уже в ближайшие часы первых суток после поступления больного в стационар.

Такой подход заметно улучшал общие результаты лечения сочетанных травм, поскольку он позволяет активизировать больного, делает его мобильным, способствует благоприятному протеканию послеоперационного периода.

Успех этих операций, связанных с повышенным риском, во многом определяет квалифицированная работа анестезиолога, от которого зависят объективная оценка степени риска, определение оптимальных интервалов между отдельными вмешательствами, высокое качество анестезиологического пособия и полноценная интенсивная терапия в послеоперационном периоде.

medbe.ru