Боль в мышцах при дистонии: обследование

Диагноз во многом зависит от того, удастся ли врачу наблюдать дистонические движения. Однако у больных с пароксизмальной дистонией патологических движений во время обследования может не быть.

Общий осмотр
На основании общего осмотра обычно не удается получить достаточно много данных, касающихся этиологии заболевания. Тем не менее необходимо осмотреть глаза, чтобы не пропустить кольца Кайзера—Флейшера на роговице.

Чтобы полностью убедиться в их отсутствии, необходимо применить исследование с щелевой лампой. Наличие этих колец патогномонично для болезни Вильсона. Имеются ли искривления позвоночника, есть ли неподвижные суставы в результате образования контрактур? Если это так, указанные признаки могут являться конечным результатом тяжелых дистонических изменений положения тела.

Неврологическое обследование
Неврологическое обследование, направленное на обнаружение патологических непроизвольных движений, не выявляет патологических нарушений при первичной дистонии, но может обнаружить их при вторичной дистонии. О вторичной дистонии свидетельствуют слабость, патологические рефлексы, потеря чувствительности, мозжечковые симптомы и патология черепных нервов. Тем не менее отсутствие указанных симптомов не исключает наличие вторичной дистонии.

У больных с дистонией мышечный тонус может быть повышенным или сниженным, в зависимости от того, находится ли конечность во время обследования в состоянии дистонического сокращения, или в состоянии покоя между следующими друг за другом патологическими движениями.

Поскольку результаты общего неврологического обследования у больных с дистонией обычно нормальные, т. е. отсутствуют мышечная гипотония, потеря чувствительности или изменения рефлексов, нередко ставят диагноз конверсионных реакций.

Фактически приблизительно у 40% больных, которым в конечном счете был поставлен диагноз торсионной дистонии, однажды уже был поставлен ошибочный диагноз конверсионной реакции. С другой стороны, наличие псевдогипотонии мышц, неестественной потери чувствительности, боли в ответ на прикосновение могут свидетельствовать о дистонических движениях, которые имеют психогенное происхождение (см, «Отличие от истерии»).

Оценка непроизвольных движений и поз
Положение тела и двигательная активность
Осмотр больного с целью выявления патологических движений должен быть проведен в положении сидя, лежа на спине, лежа на животе, вертикальном положении, во время ходьбы, при письме каждой рукой, во время пробы с напряжением пальцев рук и других специальных видов двигательной активности, которые могут оказывать влияние на тяжесть заболевания.

К ним относятся следующие приемы: если у больного наблюдается кривошея, его просят прислонить голову к стене, дистония рук — предлагают раздеться и одеться, дистония ног — пройтись назад нли пробежаться. Кроме того, необходимо продолжать осмотр, когда больной разговаривает, а также слушает обращенную к нему речь.

Если пациенту известны специальные тактильные или проприоцептивные приемы, уменьшающие выраженность дистонических движений, его просят продемонстрировать их. Эти приемы могут заключаться в помещении рук на подбородок для уменьшения кривошеи, в приведении рук для уменьшения листонии во время еды, в переходе в вертикальное положение во время письма.

Оценка распространенности патологических движений и поз
Прежде всего необходимо определить, какая часть тела поражена. Для этого осматривают лицо (веки и область рта), нижнюю челюсть, язык, шею, плечи, обе руки, изгиб позвоночника, область таза и обе ноги. Эти части тела осматривают во всех положениях и при всех видах двигательной активности, перечисленных в предыдущем разделе. Если дистонические движения ограничиваются одной стороной тела (гемодистония), очевидно, они являются следствием инсульта, а не первичной дистонии.
Оценка скорости, продолжительности и характера патологических движений
Дистонические движения чаще бывают быстрыми, чем медленными, в результате чего врач иногда ошибочно принимает их за проявления хореи и даже миоклонии.

Диагноз дистонии подтверждает повторяющийся и вращательный характер движений.

Для обозначения очень быстрых и продолжительных движений используется термин дистонический спазм. Отчасти эти быстрые повторяющиеся сокращения являются результатом попыток больного побороть непроизвольные сокращения.

Для уточнения диагноза просят больного не препятствовать сокращению мышц и движению конечностей. При этом движения приобретают более устойчивый характер  и диагноз  становится очевиднее.

Вариантом дистонического спазма является дистонический тремор. Он характеризуется появлением ритмичных колебаний при попытке больного преодолеть усилием воли патологические сокращения, когда вместо возникновения устойчивых сокращений в результате суммирования потенциалов действия движения прекращаются.

И опять-таки, если больной не препятствует движениям конечности за счет непроизвольных дистонических сокращений мышц, это в большинстве случаев приводит к уменьшению выраженности тремора.

Медленные дистонические движения переходят в атетоз. Для обозначения этого типа двигательных расстройств подходит термин «атетотическая дистония». Атетоз является наиболее распространенной формой дистонии, начинающейся в детском возрасте.

Оценка выраженности патологических движений
При оценке выраженности дистонических движений следует рассматривать несколько факторов: силу дистонических сокращений, наличие устойчивых диотонических поз, наличие боли в результате продолжительного сокращения мышц и влияние на функцию пораженной части тела.

Нарушена ли основная функция пораженной части тела? Например, при блефароспазме следует выяснить, сколько времени в течение дня больной видит? Если дистония локализуется в руках, надо узнать, может ли пациент захватывать предметы? Может ли больной с дистонией мышц ног ходить?

Другим фактором, который необходимо рассматривать при оценке выраженности патологических движений, является состояние пораженной части тела во время возникновения дистонии: возникает ли она в состоянии покоя или во время активных произвольных движений? Тяжелее протекает дистония, которая появляется в состоянии покоя.

Отличие дистонических движений от других видов двигательных нарушений
Как указывалось ранее, атетоз, вероятнее всего, является одной из форм дистонии, проявляющейся в детском возрасте. Хореический гиперкинез переходит с одной части тела на другую. Дистонические движения возникают повторно в одной и той же части тела. Миоклония, как ритмичная, так и неритмичная, протекает с молниеносной скоростью.

Иногда с подобной скоростью могут протекать некоторые формы дистонического спазма. Диагноз дистоническоо спазма подтверждается вращательным и продолжительным характером мышечных патологических сокращений. В противоположность дистоническим движениям, которые имеют постоянный характер или возникают во время движения пораженной части тела, тик представляет собой характерное последствие координированных движений, возникающее нерегулярно.

Некоторые тонические формы тика характеризуются длительными сокращениями мышц, которые могут быть приняты за дистонические; тем не менее отличить эти состояния помогают такие признаки, как характерная последовательность движений при тике, его периодическое появление, а также частое сочетание с нарушениями голоса.

Более того, некоторые больные предчувствуют появление тика и могут временами его подавлять. Тремор, представляющий собой колебания частей тела относительно плоскостей поверхности тела, обычно не представляет проблем для диагностики. Эссенциальный тремор, однако, может иметь место у больных с дистонией и уводить врача от диагноза дистонии. У больных с кривошеей часто наблюдается тремор головы.

medbe.ru